工傷認定申請表填寫樣本

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工傷認定申請表介紹

工傷認定申請表是工傷職工在向勞動部門申請工（gōng）傷（shāng）認定時需提供的申請材料。工傷認定申請表樣式基本統一，由勞動和社會保（bǎo）障部製定。出自《工傷保險條例》的規定（dìng）。

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年（nián）齡、地址、身份證號（hào）碼、聯係方式、所在（zài）單位名稱、工作崗位、參加工作（zuò）時間（jiān）、申請工（gōng）傷時間、事故時（shí）間、受傷害部位、受傷經過（guò）等。

2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯（lián）係人、聯係電話以及用人單位意見等。

3、勞動保（bǎo）障行政部（bù）門審查資料情況和受理意見。

4、必須要在合同時間範圍內並且及時申報

工傷申請表填（tián）寫（xiě）說明：

1.鋼筆（bǐ）或（huò）簽字筆填寫，字體工整清楚無塗改。

2.申請（qǐng）人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業單位（wèi）職工填寫職業類別（bié），企業職（zhí）工填寫工作崗位（或工種）類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職（zhí）業病者，按職業病確（què）診時（shí）間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業病名稱按（àn）照（zhào）職業病診斷（duàn）證明書或者職業病診斷（duàn）鑒定書填寫，接觸職業病危害時間（jiān）按實際接觸時間（jiān）填寫。不是（shì）職業病的不填。

7.受傷害經過（guò）簡述（shù），應寫清事故時間、地點（diǎn），當時所從事的工作（zuò），受傷害的原因以及傷害（hài）部位和程度。

職業（yè）病患者（zhě）應寫清在何單位從事何種有害作業，起（qǐ）止時間，確診結果[1]  。

屬於下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人（rén）民法院（yuàn）的判決書或其他有效證明[1]  。

（2）由於機動車事故引起的傷亡事故（gù）提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定（dìng）書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由於工（gōng）作（zuò）原因受到傷害的（de），提交公（gōng）安部門證明或其他（tā）證明；發生（shēng）事故下落不明的，認定因工死亡提交（jiāo）人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工（gōng）作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬於搶險救（jiù）災等維（wéi）護國（guó）家利益、公眾利（lì）益活動中受到傷害的，按（àn）照法律（lǜ）法規規定，提交有效證明。

（6）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍（jun1）人，舊（jiù）傷複發的（de），提交（jiāo）《革命傷（shāng）殘軍人（rén）證》及醫療機構對舊傷複發的診斷證明。

對因特（tè）殊情況，無法（fǎ）提供相關證明材料的，應書麵說明情況。

8.受傷害職工（gōng）或親屬意見欄應寫明是否同意申請（qǐng）工傷（shāng）認定，以上所填內容是否真實，否則追求相關人員的（de）法律責任。

9.用（yòng）人單位意見欄，單位應（yīng）簽署是否同意申請工傷（shāng），所填情況是否（fǒu）屬實（shí），法定代表人簽字並加（jiā）蓋單位公章。

10.勞動和社會（huì）保障行政部門審（shěn）查資料和受理意見（jiàn）欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見